孕妇尿路感染只知道青霉素和头孢？主任解读权威共识！
孕妇尿路感染只知道青霉素和头孢？主任解读权威共识！
妊娠期尿路发生的一些解剖和生理变化可使妊娠患者易患尿路感染（UTI）。如黄体酮引起的输尿管扩张，加上妊娠子宫对输尿管的机械压迫，导致膀胱内残留容量增加和尿潴留，增加了细菌定植和上行感染的风险。
(资料图)
尿路感染（UTI）是较为常见的围产期并发症之一，影响着约 8% 的妊娠。UTI 可根据感染部位分为下尿路（无症状菌尿或膀胱炎）或上尿路（肾盂肾炎）感染。2%～10% 的妊娠患者存在无症状菌尿（ASB）。多项研究表明，筛查和治疗 ASB 可减少妊娠期肾盂肾炎的发生率。妊娠期急性膀胱炎和急性肾盂肾炎的发生率相似，为 1%～2%。肾盂肾炎最常见于妊娠中期，是妊娠期间住院治疗最常见的内科原因之一。
总的来说，大肠杆菌是孕妇尿液样本中最常见的细菌病原体。UTI 与不良妊娠结局有关，包括早产和低出生体重的发生率增加。此外，肾盂肾炎的严重并发症包括败血症、弥漫性血管内凝血和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
为指导和规范孕妇 UTI 的筛查、诊断和治疗，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2023 年 8 月发布了《孕妇尿路感染》的临床实践共识。
01
无症状菌尿（ASB）
01
诊断
建议：临床医生应在妊娠早期产检时通过尿液培养进行 ASB 筛查。当最初培养结果为阴性后，没有足够的证据推荐或反对在妊娠期间进行重复筛查。
解读：
1）筛查 ASB 已成为公认的临床实践，以预防肾盂肾炎。
2）ASB 筛查应在妊娠早期的产检时进行。
3）在每次产检时使用常规尿试纸检测感染并没有益处，而且检测 ASB 的灵敏度也不够。推荐中段尿液培养筛查 ASB。
4）在最初的尿培养阴性后，可能不需要进行额外的筛查，因为肾盂肾炎的残留风险很低。
02
治疗
建议：对于菌落计数 ≥ 100000 CFU/mL 的 ASB，临床医生应开具 5～7 天的针对性抗菌药物进行治疗。没有足够的证据支持或反对在 ASB 得到适当的治疗后进行重复筛查。
解读：
1）当菌落计数 ≥ 100000 CFU/mL 时，无症状菌尿是有临床意义的。
2）菌落计数低可能代表外阴或阴道的污染，不需要治疗。
3）对于 ASB 和 UTI 中最常见的细菌，特别是大肠杆菌、变形杆菌和克雷伯氏菌，抗菌药物已证明对其有效（表 1），治疗应采用 5～7 天的疗程。
4）治疗持续时间通常为 5～7 天，反映了大多数 ASB 治疗研究中选择的标准持续时间（表 1）。
5）一旦确认菌尿应开始治疗，如果药敏试验表明分离的细菌对最初选择的抗菌药物治疗不敏感，则应更改治疗方案。
表 1. 无症状菌尿和急性膀胱炎的抗菌药物治疗方案
*对于β-内酰胺过敏且不适合其他种类抗菌药物的患者，有必要进一步调查过敏反应的严重程度。对于过敏反应风险低的患者，可使用头孢菌素治疗；然而，过敏反应高风险的个体需要采用替代方案进行治疗。
02
急性膀胱炎
01
诊断
建议：对于有急性膀胱炎症状的患者，临床医生应通过尿液培养进行评估。根据症状应怀疑 UTI，尿检阳性结果可能支持诊断，并通过尿培养显示 ≥ 100000 CFU/mL 得到确诊。
解读：
1）急性膀胱炎与 ASB 的区别在于存在症状，包括排尿困难、血尿、尿频和夜尿。
2）理想情况下，应进行尿培养以确认诊断，并根据药敏试验调整治疗用抗菌药物。
02
治疗
建议：临床医生应开具 5～7 天的针对性抗菌药物治疗孕妇的急性膀胱炎。如果在获得培养和药敏结果之前就开始了经验性治疗，应避免使用阿莫西林或氨苄西林方案，因为在大多数地区，大肠杆菌对这些抗菌药物的耐药率很高。
解读：
1）一旦诊断为急性膀胱炎，孕妇应开始 5～7 天的抗菌药物治疗。
2）当出现排尿困难、血尿、尿频、夜尿等症状，并伴有与尿路感染相符的尿液分析结果时，可开始经验性治疗，以缓解症状。然后根据尿培养结果对抗菌药物治疗进行必要的修改，以进行针对性治疗。
表 2. 尿液分析结果预测培养阳性尿路感染的准确性*
缩写：PPV = 阳性预测值；NPV = 阴性预测值；NA = 不适用；WBC = 白细胞；HPF = 高倍镜视野；RBC = 红细胞。
* UTI 的 PPV 和 NPV 是一个范围，因为它们会随着所研究人群中 UTI 的患病率而变化。在 UTI 患病率较低的人群中，PPV 降低，而 NPV 增加。
3）关于妊娠期急性膀胱炎的最佳或首选方案的数据有限（表 1）。
4）没有足够的证据来指导妊娠期急性膀胱炎治疗后的处理。临床医生可考虑在完成急性膀胱炎治疗后 1～2 周重复尿培养，或仅在症状复发时进行评估。
5）没有足够的证据来指导妊娠期尿路感染复发后的治疗。在治疗复发性急性感染后，临床医生可以考虑在妊娠剩余时间内开始抗菌尿抑制治疗，最好使用较低的单次每日剂量的抗菌药物，因为分离出的细菌对抗菌药物敏感。
6）如果开始预防，有两种常见的策略可用：性交后或在怀孕剩余时间内持续预防。
03
肾盂肾炎
01
诊断
建议：当发热 ＞ 38.0℃，尿液检查提示 UTI 时，应怀疑肾盂肾炎；当伴有上泌尿生殖道感染的附加症状时，如侧腹疼痛或肋脊角压痛，则支持诊断。
解读：
1）肾盂肾炎是一种肾脏感染，被认为是由细菌从膀胱上升到上尿路引起的。
2）怀疑患有肾盂肾炎的孕妇应行中段或导尿标本采集，用于尿液分析、尿镜检和培养。该标本应在抗菌药物开始使用前获得，但在等待培养结果时不应延迟治疗。
02
治疗
建议：妊娠期肾盂肾炎的初始治疗应住院进行。经验性抗菌药物治疗应该有足够的肾组织渗透，并针对最可能的病原体。抗菌药物治疗应根据尿液培养和药敏结果进行调整。应继续使用肠外抗菌药物直至患者临床好转。患者应完成总共 14 天的抗菌药物治疗。
解读：
一般治疗
1）肾盂肾炎是妊娠期住院最常见的原因之一。
2）未经治疗的肾盂肾炎可导致严重的产妇和产科并发症，包括早产和分娩、败血症、感染性休克和 ARDS。
3）及时识别和诊断对于开始治疗至关重要。
4）考虑到相关风险，建议急性肾盂肾炎患者住院治疗。
抗菌药物治疗
1）最初的治疗包括补液和开始静脉注射抗菌药物。应在等待尿培养结果时开始抗菌药物治疗，并在微生物学结果可用时进行调整。抗菌药物的选择需要根据当地的药敏数据和患者最近使用的抗菌药物进行个体化选择。
2）研究已经评估了各种抗菌方案治疗肾盂肾炎的益处，并没有发现任何一种治疗方案更优越（表 3）。
表 3. 治疗肾盂肾炎的抗菌药物方案
3）大多数患者（75%～95%）在开始静脉注射抗菌药物后 48～72 h 内出现临床改善（定义为无发热超过 24 h 且症状改善）。
4）72 h 内未出现临床改善的患者应进一步评估，以排除细菌耐药性，并进行影像学检查以排除其他泌尿道病理。抗菌素耐药性是治疗失败的最常见原因。
5）临床改善后，患者应根据培养敏感性过渡到适当的口服抗菌药物，以完成 14 天的疗程。
后续治疗
1）没有足够的证据来指导妊娠期肾盂肾炎治疗后的处理。临床医生可能会考虑在剩余的妊娠期进行抑制治疗，以防复发性尿路感染。
2）高达 25% 的孕妇在分娩前发生复发性肾盂肾炎；然而，关于妊娠期肾盂肾炎治疗后最有效的治疗方法的数据有限。
少数研究支持肾盂肾炎治疗后使用每日抑制治疗以降低复发率，但由于样本量小和数据陈旧，其普遍性受到限制。如果开始抑制，建议在妊娠剩余时间内每天口服呋喃妥因 100 mg 或头孢氨苄 250～500 mg，并持续到产后 4～6 周。
尽管如此，所选择的抑制剂应与诊断为肾盂肾炎的分离病原体的敏感性谱相匹配。此外，应考虑在妊娠期间每月进行常规尿培养以筛查复发。
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参考文献
Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. Obstet Gynecol, 2023,142(2):435-445.
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